Art (*)

    Arbeitsunfall

    Objekt (*)

    Name, Vorname des Mitarbeiters (*)

    PN (*)

    Beginn der AU (*)

    voraussichtliche Dauer der AU (*)

    Datum des Arztbesuches (*) (spät. am 4. tag vorzulegen)

    Objektleiter (*)

    Datum (*)

    (*) .. Pflichtfelder