Angaben zur Person

    Name, Vorname des Mitarbeiters:

    PN des Mitarbeiters:

    Angaben zum Hergang

    Datum:

    Uhrzeit:

    Uhr

    Abteilung/Bereich und Objekt:

    ursprüngl. Arbeitszeit des MA (von... bis...):

    Uhr

    Unfallort (Straße + PLZ):

    Angaben zum Gesundheitsschaden

    Name des Zeugen (ggf. PN):

    Erste-Hilfe-Leistungen

    Datum:

    Uhrzeit:

    Uhr

    Objektleiter/Vorgesetzter (*)

    (*) .. Pflichtfelder