Angaben zum Hergang des Unfalls bzw. des Gesundheitsschadens

    Name, Vorname des Mitarbeiters:

    Abteilung/Bereich und Objekt:

    ursprüngl. Arbeitszeit des MA:

    Unfallort (Straße+PLZ):

    Name des Zeugen:

    Erste-Hilfe-Leistungen

    Datum/Uhrzeit:

    Name des Erste-Hilfe-Leistenden:

    Objektleiter/Vorgesetzter (*)

    (*) .. Pflichtfelder